O Maryjo, moja najukochańsza Matko, dziś ofiaruję się Tobie Twój syn i poświęcam na wieki Twojemu Niepokalanemu Sercu wszystko, co mi pozostało...
Ja (imię i nazwisko) oddaję i poświęcam moją osobę i moje życie uwielbionemu Sercu Pana naszego Jezusa Chrystusa (moja rodzina / ...